Fraude contra planos de saúde: qual é o papel do médico? 🥼

jurídico por Medical Law

A fraude em planos de saúde é um dos maiores problemas enfrentados pelas operadoras de saúde no Brasil, e pode afetar todo o sistema: a qualidade dos serviços prestados, aumento dos custos e diminuição da confiança no próprio sistema.

Os médicos também podem ser prejudicados, afinal, ser envolvido em esquemas de fraude sem o seu conhecimento irá impactar negativamente sua reputação, além de implicar em investigações criminais e eventuais processos na Justiça.

Recentemente, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve uma decisão que condenou uma mulher por estelionato. A acusada usava recibos falsificados para simular a realização de consultas e exames médicos e solicitar o reembolso das despesas ao plano de saúde. Observe a gravidade dessa prática: a pessoa fraudadora conseguiu o reembolso das falsas consultas e exames utilizando documentos médicos, ou seja, que são necessariamente emitidos e assinados por profissionais da saúde.

Um passo à frente 👣

É essencial que os médicos mantenham informações precisas e completas de seus pacientes em prontuário médico, com o registro de todas as consultas, exames solicitados, procedimentos, prescrições e atestados médicos emitidos.

Outra medida importante é estar ciente das políticas e procedimentos da operadora de plano de saúde com a qual você trabalha, entendendo quais serviços são cobertos pelo plano, quais são os requisitos de documentação e faturamento e quais são as diretrizes para encaminhamento de pacientes para outros especialistas ou para realização de exames complementares.

Os médicos precisam estar atentos para situações como:

• Pessoas que falsificam documentos, receitas médicas e atestados médicos;

• Uso indevido da carteira do plano de saúde por pessoas não beneficiárias;

• Encaminhamentos médicos fraudulentos;

• Falsos diagnósticos;

• Manipulação de receitas;

• Dupla cobertura, quando alguém que possui mais de um plano de saúde tenta receber reembolso duas vezes pelo mesmo tratamento;

• Cadastro de falsos beneficiários;

• Criação de laboratórios e clínicas fantasmas, para cobrar por exames ou tratamentos que nunca ocorreram.

Guardiões da saúde 🪄

Portanto, os médicos devem estar dispostos a denunciar qualquer suspeita de fraude às autoridades competentes. Isso pode incluir entrar em contato com a operadora de plano de saúde, com o Conselho Regional de Medicina ou até mesmo com as autoridades policiais, dependendo da gravidade do caso. Ao denunciar atividades fraudulentas, os médicos ajudam a proteger não apenas seus pacientes e suas próprias reputações, mas também o sistema de saúde como um todo.

Os médicos desempenham um papel importante na prevenção e detecção dessa prática. Caso o médico também seja vítima de uma fraude em planos de saúde, é altamente recomendável que procure assistência jurídica adequada, buscando um advogado especialista em defesa médica para proteger a sua reputação e a sua prática médica.